Alterazioni ritmo sonno-veglia

I progressi industriali e tecnologici hanno accelerato a dismisura il ritmo della vita quotidiana. Nelle “società avanzate” il sonno è spesso considerato un lusso, mentre i turni di lavoro, gli straordinari e stili di vita comportanti ritmi sonno-veglia irregolari sono sempre più comuni. Occorre, tuttavia, domandarsi in che misura la fisiologia umana sia in grado di adattarsi a ritmi biologici così rapidi ed innaturali, dovuti sia ad errate abitudini di sonno che al lavoro notturno. Queste condizioni comportano sia uno sfasamento fra le principali funzioni bio-periodiche circadiane e i sincronizzatori socio-ambientali esterni, che un elevato accumulo di fattori omeostatici, aumentando così il bisogno di dormire e di conseguenza l’eccessiva sonnolenza diurna (ESD). Nell’uomo adulto in condizioni fisiologiche, la vigilanza presenta, nell’arco delle 24 ore, delle oscillazioni descrivendo una curva in funzione del tempo con un picco di minima vigilanza nelle ore notturne (porta del sonno principale) ed uno nelle ore del primo pomeriggio, fra le 14 e le 16 (porta del sonno secondaria), indipendentemente dall’assunzione dei pasti. Entrambe le porte sono precedute da una zona proibita del sonno (forbidden zone) alle ore 11 ed alle ore 19 circa, nella quale è molto difficile addormentarsi. La temperatura corporea si riduce progressivamente durante il sonno notturno per raggiungere i valori più bassi al mattino (dalle ore 04 alle ore 06), valori più elevati vengono raggiunti nel tardo pomeriggio (ore 16-18): la zona proibita del sonno è situata nel periodo di crescita della temperatura corporea, mentre la porta del sonno notturna è situata nella fase di declino della temperatura. Tuttavia, in caso di inversione del ritmo sonno-veglia, l’inversione del ritmo circadiano della temperature corporea si attua con estrema lentezza. Pertanto, durante la notte, quando il soggetto è sveglio, continuano a osservarsi a lungo valori bassi di temperatura e più alti nel pomeriggio, mentre il soggetto cerca di dormire. A differenza degli animali, l’uomo può tuttavia scegliere di ignorare i segnali che gli vengono inviati dal suo orologio biologico interno, modificando la posizione temporale e la durata degli episodi di sonno. Dati della letteratura mostrano come la sonnolenza patologica e la fatica aumentino il rischio di errori umani, incidenti stradali e sul lavoro. Gli incidenti stradali (IS) comportano costi pubblici e privati d’enorme entità. Inoltre, gli IS da ESD, derivanti spesso da scarsa considerazione dell’omeostasi del sonno e della ritmicità circadiana, sono in genere più gravi e comportano una percentuale di mortalità quasi doppia rispetto agli incidenti dovuti ad altre cause (11,4% contro il 5,62%). Indagini epidemiologiche condotte negli ultimi anni riportano percentuali di IS da ESD molto variabili: 1% – 3% (database Usa ed Istat) e 15% – 23% (studi sul campo condotti da personale di Polizia informato e munito di strumenti di rilevazione adeguati come questionari mirati, check list). Questa discrepanza può essere in parte giustificata dall’assenza di metodi oggettivi utilizzabili sulle strade che permettano di misurare la sonnolenza dell’autista al momento dell’incidente, dalle differenti definizioni di colpo di sonno e suoi sinonimi, dai differenti metodi adottati dalle Forze di Polizia nel raccogliere i dati e dalla non ammissione da parte del conducente di essersi addormentato al volante per l’effettiva non consapevolezza della propria sonnolenza o per le implicazioni legali e assicurative. La natura multifattoriale degli IS rende ulteriormente difficile determinare il contributo della sonnolenza nell’occorrenza di IS: nonostante l’IS da ESD  abbia caratteristiche abbastanza tipiche, l’ESD spesso risulta “mascherata” (cofattore) da fattori più evidenti (velocità eccessiva, intensità di traffico, condizioni climatiche, condizioni del veicolo, etc). I maggiori esperti del settore concordano nell’affermare che le ridotte percentuali (1%-3%) riportate nei data base ufficiali sottostimano marcatamente il fenomeno. Uno studio condotto dal nostro gruppo sul totale degli IS, occorsi in un quinquennio sulla rete autostradale nazionale, ha portato a stimare la sonnolenza quale causa e/o concausa del 21,9% degli incidenti. I fattori causa di ESD patologica possono essere molteplici, spesso è la combinazione di questi fattori ad essere determinante.Le cause di ESD possono essere distinte in fisiologiche e patologiche. Le fisiologiche, oltre ai lavoratori turnisti e notturni, riguardano categorie di utenti che adottano stili di vita particolari specie nei giorni festivi. L’ESD da cause patologiche può essere aspecifica in relazione a stati patologici di natura internistica o specifica in relazione a malattie del sonno come la narcolessia, dove la sonnolenza è parte integrante del quadro sintomatologico, o ad altri disturbi intrinseci del sonno, che comportano un deficit qualitativo del sonno notturno e una ESD secondaria e complementare. In quest’ambito particolare attenzione meritano i disturbi respiratori ostruttivi in corso di sonno in cui il collasso delle alte vie respiratorie comporta frequentissimi microrisvegli che rendono il sonno notturno non riposante e comportano EDS. Fra i disturbi del sonno, la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS) presenta un’alta prevalenza nella popolazione generale che oscilla dal 2% al 10% nei maschi oltre i 45 anni, tale percentuale in popolazioni selezionate (ad esempio negli autotrasportatori) sale oltre il 26%. La maggior parte degli incidenti stradali, professionali e non, dovuti a ESD coinvolge persone affette da questa sindrome con un rischio stimato 5-7 volte maggiore rispetto alla popolazione sana. In un recente studio sono stati esaminati gli autotrasportatori professionali di merci pericolose dell’industria petrolifera operanti nel Nord Italia con lo scopo di individuare gli autisti portatori di patologie del sonno causa di EDS, validare con esami strumentali il sospetto clinico e predisporre i necessari provvedimenti terapeutici atti a guarirel’ESD. I dati acquisiti confermano una maggiore prevalenza di OSAS negli autisti professionali (35,7%) rispetto alla popolazione generale (4%) e hanno permesso di individuare parametri clinici e soggettivi per lo screening dell’OSAS. Attualmente la terapia più diffusa nelle apnee ostruttive è l’applicazione di dispositivi ventilatori come la CPAP durante il sonno: il trattamento con CPAP riduce progressivamente il rischio di IS degli autisti con apnee sino ad essere paragonabile a quello dei soggetti normali. In Italia, recentemente, sono stati stimati i costi socio-sanitari causati da incidenti stradali dovuti a pazienti affetti da OSAS (Centro Ricerca in Economia e Management in Sanità; Istituto Superiore di Sanità; IRCCS San Raffaele di Milano e IRCCS Fondazione Maugeri Veruno) che ammontano a circa 37 milioni di euro. Fra gli altri disturbi del sonno comportanti ESD prevalenza più bassa e severità minore hanno la sindrome da movimenti periodici degli arti in corso di sonno e la Sindrome delle gambe senza riposo in grado di indurre un grave disturbo della qualità del sonno notturno. Particolarmente pericolosa è l’associazione di ESD ed assunzione di farmaci e/o alcool: uno studio ha dimostrato che un autista su tre coinvolti in IS da ESD aveva bevuto alcolici, pur con un tasso ematico nei limiti legali. Alla luce del crescente interesse della comunità scientifica nei confronti delle problematiche legate all’incidentalità stradale, l’Unione europea ha finanziato nel 2003 uno studio di metanalisi sul rischio di incidenti alla guida correlato all’età e alle condizioni patologiche (Progetto Immortal,TøI report 690/2003). Da tale studio emerge che l’OSAS e la Narcolessia sono, fra le diverse patologie previste dall’allegato III della Direttiva 91/439/CEE, quelle con il più alto rischio relativo di incidenti alla guida, 3,71, rispetto, ad esempio nell’alcolismo, 1,54 per l’uso di benzodiazepine (ansiolitici) ed il 1,70 per l’assunzione di cannabis. Molte industrie, comprese quelle automobilistiche, stanno approntando dispositivi per la detezione della sonnolenza del guidatore all’interno del veicolo e lo avvertano in caso di necessità. Gli eventi fisiologici che precedono il sonno e che l’autista tenta di contrastare presentano durate e sequenze diverse intra e interindividuali, pertanto i metodi adottati per la loro misurazione (EEG, blink reflex, pupillometria, simulatori di guida) presentano una scarsa attendibilità anche nelle migliori condizioni di laboratorio. I mass media, negli ultimi anni, promuovono campagne educative rivolte agli autisti con lo scopo di attuare strategie per contrastare l’ESD (esempio: l’esposizione del viso ad un flusso d’aria fresca aprendo il finestrino dell’auto, alzare il volume dell’autoradio) o di svolgere una moderata attività fisica. Tuttavia, queste strategie comportamentali non presentano alcun presupposto scientifico. Quando si viaggia alla guida di un veicolo ed iniziano a manifestarsi quei segnali che ci avvertono dell’insorgenza di una diminuzione del livello di vigilanza (facile distraibilità, incapacità a ricordare l’ultimo tratto di strada percorsa, sbadigli ed ammiccamenti frequenti, automatismi gestuali stereotipati come il grattamento arti superiori, strofinamento degli occhi e del viso, …), il miglior consiglio è fermarsi quanto prima. Durante la sosta, una contromisura consigliata per contrastare l’ESD consiste nella stimolazione farmacologica. La sostanza attivante il sistema nervoso centrale più comunemente utilizzata è la caffeina alle dosi di 150 mg (due tazze). L’adozione di due strategie combinate, consistenti nell’assunzione di 150 mg di caffeina subito prima di un sonnellino di 15 minuti (nap), sembra avere un elevato effetto nel ridurre l’ESD alla guida per un discreto periodo di tempo, più efficace rispetto agli effetti dei due metodi se adottati singolarmente.L’adozione del nap come principale strategia preventiva, viene confermata da un altro nostro studio condotto su tutti gli autisti della Polizia Stradale Italiana operanti in turni: si è dimostrata l’efficacia profilattica sull’incidentalità di un nap posizionato prima dell’ingresso nel turno notturno. Un modello biomatematico, applicabile a tutte le categorie di lavoratori operanti in  turni e alla popolazione generale, ha permesso inoltre di stimare in circa 40% la diminuzione della frequenza degli IS realmente occorsi rispetto a quelli attesi in assenza del nap preventivo. Bisogna ricordare, come osservato da altri autori, che un nap maggiore di 20 minuti potrebbe divenire un sonno prolungato con le conseguenti difficoltà al risveglio ed inerzia da sonno: “sleep inertia”. In conclusione i dati disponibili mostrano che la contromisura più efficace da adottare in caso di ESD alla guida, risulta essere il nap. Nell’ottobre 2007 e nel giugno 2008 si sono riuniti a Bruxelles i più autorevoli esperti europei ed internazionali (Usa, Canada, Australia), osservatori di Paesi non occidentali di varie discipline mediche e il Commissario del Parlamento europeo dei Trasporti, per la stesura di una nuova Direttiva europea per l’inserimento della sonnolenza ed in particolare dell’OSAS nell’allegato III della direttiva 91/439/CEE (Annex III), sull’armonizzazione dei regolamenti riguardanti le patenti dell’Unione europea (Obstructive sleep apnea and driving license regulations in Europe COST B-26 Action). L’OSAS, infatti, non è contemplata nella legislazioni inerente la guida dei 27 Paesi membri dell’Unione europea (Ue).

Nel corso del meeting è stato convenuto che:

• vi si includa altre forme di sonnolenza patologica

• i verbali di polizia riguardanti gli incidenti debbano considerare esplicitamente la sonnolenza come una potenziale causa

• un’educazione al sonno-veglia dovrebbe essere incorporata nel programma obbligatorio di formazione continua per i conducenti professionali, idealmente dal 2010

• i metodi di screening sui conducenti dovrebbero contenere domande sulla sonnolenza al volante, abitudine al russare ed apnee attestate durante il sonno, così come la scala di Epworth (ESS) e l’indice di massa corporea  (BMI)

• a seguito di un efficiente trattamento, ai pazienti dovrebbe essere consentito di guidare

Alla luce del progresso medico-scientifico e tecnico nella Ue esistono procedure per consentire la rapida modifica della legislazione esistente. Se una tale procedura potesse essere adottata relativamente a questi aspetti della EDS alla guida, le strade sarebbero maggiormente sicure per 400 milioni di persone.