Caso clinico
Vittorio Emanuele ha 2 anni e ha fin dalla nascita ipertrofia tonsillare, respiro orale, russamento notturno e sonno molto agitato. Da circa 4 mesi presenta episodi di apnee notturne, con risvegli e “incubi” e ricerca di una postura semiseduta o seduta per riaddormentarsi. Il pediatra sottopone Vittorio Emanuele ad accertamenti ematochimici che sono negativi, allergologici (lieve positività per alcuni alimenti), a una radiografia dei seni paranasali (presenza di ipodiafania dei seni mascellari) e al test del sudore che risulta negativo. Il piccolo, durante il prelievo ematico per gli accertamenti, ha un episodio caratterizzato da pallore, ipotonia e cianosi periorale: il medico di guardia vista l’anamnesi ed evidenziato il quadro di importante ipertrofia adenotonsillare, richiede un monitoraggio della saturimetria nel sonno, a domicilio, da cui risultano 14 clusters di desaturazione >4%, con 42 episodi di SaO2 < 90% e valore minimo pari a 75%. Il bambino viene inviato a intervento chirurgico in ambiente protetto, ma lo specialista ORL ritiene opportuno effettuare soltanto la tonsillectomia. Non viene eseguita l’adenoidectomia, date le piccole dimensioni di queste ultime valutate direttamente in camera operatoria, nonostante la “good practice”, di fronte a una diagnosi di OSAS, preveda l’intervento di adenotonsillectomia, per evitare che l’organo lasciato in sede si ipertrofizzi in seguito, e vada a costituire nuovamente motivo di ostruzione. Due mesi dopo l’intervento, per il persistere della sintomatologia riferita sopra e per la comparsa di intensa sudorazione nella fase di addormentamento (espressione di un sonno disturbato, potenzialmente secondario a più cause, tra cui un possibile problema di ventilazione), il bambino viene nuovamente indagato con un monitoraggio della saturimetria nel sonno, da cui risultano 9 clusters di desaturazione >4%, con 32 episodi di SaO2 < 80% e valore minimo pari a 50%. Viene quindi consigliato intervento urgente di adenoidectomia sempre in ambiente protetto. Sfortunatamente Vittorio Emanuele a questo punto della storia contrae un’infezione da EBV, che a causa di improvvisa insufficienza respiratoria richiede ossigenoterapia e stretto monitoraggio cardiorespiratorio e saturimetrico, dati i bassi livelli ossiemoglobinici (costante riscontro di SaO2 uguale o inferiore a 80%) e terapia cortisonica ad alte dosi. A 3 settimane di distanza dall’acme dell’episodio infettivo viene sottoposto nuovamente ad anestesia generale per eseguire l’adenoidectomia. Dopo l’intervento la sintomatologia non è completamente regredita, e si decide di effettuare un’altra registrazione notturna della saturimetria che, pur se nettamente migliorata (5 episodi di desaturazione > 4%, con valore minimo di SaO2 pari a 91%), evidenzia ancora un quadro residuo, seppur assai più lieve, di possibile OSAS, da definire successivamente con un’indagine polisonnografica per prendere in considerazione altre eventuali opzioni terapeutiche. Il caso di Vittorio Emanuele insegna:di fronte a una diagnosi strumentale di OSAS è sempre corretto e prudente eseguire l’A.T. e quasi mai adenoidectomia o tonsillectomia singolarmente, indipendentemente dalle dimensioni degli organi in questione (che non è direttamente proporzionale alla presenza e severità dell’OSAS).
