La “mitica” CPAP

Questo documento indica l’iter diagnostico-prescrittivo finalizzato alla prescrizione del trattamento con CPAP nel soggetto adulto affetto dalla sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS). I diversi momenti dell’iter diagnostico-prescrittivo e le modalità proposte per la loro realizzazione sono considerati irrinunciabili per garantire un’accurata diagnosi ed un’appropriata prescrizione per ogni singolo paziente. Nei paesi occidentali oltre il 4 % della popolazione di sesso maschile e il 2% di quella femminile in età adulta è affetto da OSAS. Nell’ultimo decennio, in tutti i paesi industrializzati, si è assistito ad un notevole aumento delle diagnosi. È stato documentato che l’OSAS è un fattore di rischio indipendente per malattie cardio e cerebro-vascolari e che la sonnolenza diurna OSAS-correlata determina un maggior rischio per incidenti alla guida di veicoli a motore ed infortuni sul lavoro. Per questo tale quadro sindromico già da tempo è considerato un problema di salute pubblica. L’impatto socio-sanitario è tale che il rischio in termini di salute pubblica sembra comparabile a quello attribuito al tabagismo. È sempre maggiore l’evidenza che le diverse opzioni terapeutiche disponibili, in particolare l’applicazione di una CPAP, hanno un benefico effetto sulla qualità e sull’aspettativa di vita di chi ne è affetto, con riduzione dei costi sanitari. destinati al trattamento della morbidità OSAS-correlata. Risulta anche ben documentato l’impatto sociale del trattamento in termini di riduzione del numero di ricoveri, del consumo di farmaci, di incidenti stradali, di assenteismo dal lavoro. Il mancato trattamento dell’OSAS comporta per la collettività costi elevati e comunque superiori a quelli necessari ad una corretta impostazione diagnostica e terapeutica.La diagnosi e la terapia della OSAS è affidata ai Laboratori per lo studio dei disturbi respiratori sonno-correlati operanti in base agli standard definiti dall’Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) od in base a quelli stabiliti per i Centri di Medicina del Sonno dall’Associazione Italiana di Medicina del Sonno (AIMS). Il trattamento con CPAP è il trattamento di scelta per la cura dell’OSAS. L’indicazione al trattamento si riferisce ai pazienti per i quali la valutazione clinico-funzionale relativa alla OSAS ed all’eventuale morbidità OSAS-correlata abbia indirizzato la scelta terapeutica alla prescrizione di una CPAP. Fatta diagnosi di OSAS, il trattamento dipende dalla severità del quadro sindromico e dall’eventuale comorbidità: in presenza di un AHI (indice di apnea/ipopnea) >20 o un RDI (indice eventi respiratorio>30 vi è l’indicazione al trattamento con CPAP:

• in presenza di un AHI fra 5 e 19 od un RDI fra 5 e 29 ed in presenza di sintomi e/o di concomitanti patologie cardiovascolari associati è indicato l’impiego della CPAP

• in assenza di sintomi e/o di fattori di rischio cardio-vascolari o di comorbidità, i pazienti con un AHI fra 5 e 20 od un RDI fra 5 e 29 non necessitano di trattamento con CPAP

E’ consigliato realizzare una sorveglianza nel tempo con monitoraggi annuali. Il ricorso a terapia alternativa alla CPAP (auto-CPAP, ventilazione a pressione positiva intermittente) deve essere limitato a casi isolati per i quali è prodotta una relazione, adeguatamente supportata dalle valutazioni cliniche e strumentali realizzate, attestante la necessità di terapia alternativa alla CPAP per quel singolo paziente.La titolazione del valore terapeutico di CPAP può essere eseguita con uno dei seguenti metodi:

• indagine polisonnografica completa standard con personale di laboratorio dedicato alla sorveglianza e titolazione manuale della CPAP eseguita in corso di polisonnografia; tale procedura è da considerarsi lo standard di riferimento

• indagine polisonnografica completa (con o senza la presenza continua di personale di sorveglianza dedicato) con titolazione eseguita con CPAP automatica (auto-CPAP).

• Indagine polisonnografica completa o monitoraggio cardiorespiratorio completo notturno eseguita durante terapia con CPAP il cui valore sia stato ottenuto sulla base di dati estrapolati da dispositivo auto-CPAP in precedenti registrazioni notturne

Si raccomanda che la titolazione della PAP terapeutica ottenuta con auto-CPAP derivi dall’analisi visiva di un ampio periodo di registrazione scelto in quanto privo di artefatti. Si raccomanda inoltre di esaminare con senso critico il dato grezzo di “report” fornito dall’auto-CPAP.La prescrizione della protesi ventilatoria deve essere preceduta da un’adeguata titolazione finalizzata alla determinazione della pressione terapeutica. Tale livello di pressione sarà quindi dichiarata e formalizzata al momento della prescrizione. La protesi ventilatoria e il relativo materiale di consumo comprensivo di maschera identificata per il singolo paziente, circuito paziente, filtri antipolvere e filtri antibatterici quando richiesti, devono essere erogati a carico del servizio sanitario secondo i criteri stabiliti dal Decreto Ministeriale n. 321 del 31 maggio 2001 art. 4. La tipologia del materiale fornito al paziente ed il quantitativo del materiale di consumo è indicato dal Laboratorio presso il quale è stata realizzata, con le procedure sopra indicate, la titolazione della CPAP. La protesi ventilatoria deve essere erogata dalla ASL di competenza sulla base delle indicazioni fornite dal centro prescrittore.Il dispositivo CPAP erogato deve essere fornito di contaore (o scheda di memoria con possibilità di evidenziare il reale impiego della terapia ventilatoria sia giornaliero sia cumulativo), materiale di consumo e quando ne sia stata data indicazione umidificatore (passa freddo o umidificatore a caldo secondo le indicazioni del prescrittore).La terapia di scelta per il trattamento delle apnee ostruttive nel sonno è la CPAP. Il trattamento con auto-CPAP può trovare indicazione qualora sia dimostrata la non capacità del paziente ad eseguire la terapia a domicilio con CPAP e sia dimostrata oggettivamente, con contaore, una maggiore aderenza alla terapia domiciliare con auto-CPAP. Le auto-CPAP presentano meccanismi di funzionamento molto diversi tra loro. Qualora il Laboratorio reputi necessario il trattamento domiciliare con auto-CPAP, dovrà indicare il modello utilizzato durante le valutazioni polisonnografiche così da rendere possibile il proseguimento della terapia con lo stesso tipo di protesi. Il paziente affetto da sindrome delle apnee durante il sonno sottoposto a terapia ventilatoria domiciliare deve essere inserito in un programma di follow-up così organizzato:

• in caso di prima prescrizione deve essere programmato un controllo ambulatoriale (valutazione clinica di efficacia e di aderenza al trattamento notturno CPAP) entro 3 mesi dalla fornitura del ventilatore; un’ulteriore valutazione strumentale con indagine poligrafica dovrà essere guidata dalla insorgenza di complicazioni, significative modificazioni ponderali o modificate condizioni cliniche (interventi chirurgici ORL, maxillo-facciali o simili)

• in caso di paziente già in trattamento domiciliare, il follow-up deve prevedere un’ulteriore valutazione clinica di efficacia e aderenza al trattamento notturno CPAP almeno una volta ogni 12-24 mesi